SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                    :  MUDJI HARTOYO

Tempat / tanggal lahir                    :  MADIUN, 5 JUNI 1964

Pekerjaan                                           :  SWASTA

Jabatan dalam organisasi              : PIMPINAN SANGGAR

Alamat sanggar                                                 : JLN. WONOREJO RT.30 NO.41 GUNUNG SAMARINDA

Alamat Rumah                                  : JLN. WONOREJO RT.30 NO.41 GUNUNG SAMARINDA

Nomor telp.                                       : 0542-426585, 085751457359, 081254948889

Dengan ini menyatakan bahwa /

Dana penunjang kegiatan yang kami terima nantinya benar-benar digunakan untuk pembelian perlengkapan dan kegiatan sanggar

Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban berupa bukti/kwitansi pembelian barang kepada Dinas Pemuda Olah Raga, Kebudayaan dan Pariwisata Balikpapan

Demikian surat peryataan ini kami buat untuk dijadikan bahan selanjutnya

Balikpapan, 29 September 2010

         Sanggar Seni Sasono Sri Budhoyo

Mudjihartoyo

       Ketua